Guideline Directed Medical Therapy (GDMT) pada Dilated Cardiomyopathy (DCM)

13 Aug 2020

Dilated Cardiomyopathy (DCM) memiliki karakteristik yaitu dilatasi ventrikel kiri dan disfungsi sistolik tanpa adanya riwayat penyakit jantung koroner atau kondisi kelainan pengisian ventrikel kiri.1,2 DCM ditandai dengan Left Ventricular End Diastolic Diameter (LVEDD) / Left Ventricular Diameter > 2 SD tanpa diketahui penyebab pastinya.3 DCM merupakan tiga besar penyakit yang paling sering menyebabkan gagal jantung.4 Prevalensi yang terus meningkat, tingginya angka morbiditas serta mortalitas, serta angka rehospitalisasi yang sering, menjadikan DCM menjadi salah satu penyakit yang harus diwaspadai.3

Gejala DCM tersering adalah gagal jantung dan sering menyerang pasien usia muda.5 Selain itu, gejala DCM lainnya yaitu aritmia, asimptomatik kardiomegali, serta kematian mendadak.6 Dalam beberapa tahun terakhir, gejala DCM secara signifikan berubah setelah pemakaian beta blockers, ACE-inhibitors, MRA antagonist dan tatalaksana non farmakologi seperti pemasangan ICD dan CRT.7 Perbaikan struktur dan fungsi dapat tercapai secara bertahap dan sempurna, apabila pada kondisi akut, pasien tidak kehilangan miokardium atau otot jantung yang signifikan. Pemulihan ini dapat tercapai dengan penerapan GDMT.2

Tatalaksana DCM mirip dengan tatalaksana pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah. Perbaikan gejala DCM dapat dicapai dengan penerapan GDMT. Pedoman ini bermanfaat untuk terapi inisial dan lanjutan. ACC/AHA mengeluarkan alur tatalaksana untuk mengoptimalisasi penggunaan GDMT untuk mengobati gagal jantung.8,9 Kepatuhan penerapan GDMT bergantung pada pasien dan dokter. Seringkali isu yang beredar saat ini yaitu tenaga medis tidak meresepkan terapi GDMT dengan titrasi yang tepat pada pasien dengan gejala gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang rendah.8

Terapi standar pada GDMT terdiri dari penggunaan ACEI/ARB, beta blockers, aldosterone antagonist, loop diuretics, serta hydralazine/isosorbide dinitrate (H-ISDN) menunjukkan perbaikan gejala, mengurangi rehospitalisasi, serta memperbaiki survival rate. Selain itu terapi tambahan pada terapi standar yaitu angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) dan ivabradine dapat dipertimbangkan pada tatalaksana DCM dengan gagal jantung fraksi ejeksi rendah. Pemahaman klinisi mengenai kapan dan bagaimana penambahan serta penggantian dan titrasi semua terapi sangat diperlukan, untuk memaksimalkan dosis obat yang dapat ditoleransi.9

ACEI/ARB dapat lebih baik ditoleransi ketika pasien mengalami kongesti atau kondisi “wet”, sedangkan beta blockers lebih baik ditoleransi ketika kondisi pasien “dry” dengan laju nadi yang adekuat.9,10 Apabila pasien mengalami gejala simptomatik yang persisten dan toleransi dengan ACEI atau ARB, merubah terapi ke ARNI sangat direkomendasikan. Apabila target nadi tidak tercapai dengan penggunaan betablocker maka ivabradine dapat ditambah untuk mengurangi laju nadi pasien yang mengalami gagal jantung fraksi ejeksi yang rendah dengan irama sinus.9,11,12

Aldosterone antagonist dapat ditambahkan pada pasien dengan gagal jantung dengan ejeksi fraksi rendah yang sudah mendapatkan beta blockers dan ACEIs/ARB/ARNI tanpa adanya kontraindikasi pada terapi. Tidak perlu menaikkan dosis obat lain hingga mencapai target atau dosis maksimal untuk menambahkan aldosterone antagonist.

GDMT seharusnya diinisiasi dan terapi harus disesuaikan segera setelah diagnosis gagal jantung ditegakkan. Klinisi seharusnya mencapai target pengobatan dalam 3 hingga 6 bulan setelah dimulainya terapi gagal jantung. GDMT sebaiknya dilanjutkan titrasinya hingga mencapai dosis maksimal yang dapat ditoleransi. Pemeriksaan ulang fungsi ventrikel dilanjutkan setelah target GDMT tercapai (dalam 3 bulan), dengan tujuan untuk menilai apakah diperlukan terapi tambahan (device therapies) atau tidak.9

Tantangan yang dihadapi oleh klinisi dalam penerapan GDMT ini adalah alur rujukan jika pasien membutuhkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut ke center penanganan gagal jantung. Selain itu terapi pasien gagal jantung membutuhkan koordinasi yang solid dari berbagai pihak yang meliputi tim medis, pasien dan keluarga pasien agar kepatuhan berobat tercapai dan tidak terjadi putus obat. Pada pengobatan GDMT sangat dibutuhkan kepatuhan berobat dengan dosis terapeutik yang baik, sebab bila terjadi putus obat atau dosis obat GDMT dikurangi, keluhan dan gejala gagal jantung yang dialami pasien dapat memburuk kembali atau relaps.9 Oleh sebab itu, kelanjutan GDMT untuk mengobati gagal jantung sangatlah penting meskipun pasien sudah pulih dari gejala DCM.2,13

 

Written by: Mohammad Risandi Priatama, MD

The writer is currently cardiology resident at the Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta. Previously worked at Sofifi General Hospital, and was one of the research assistant in Research and Development Division of National Cardiovascular Center Harapan Kita.

 

Referensi:

1.     Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E, Adler Y, Anastasakis A, Böhm M, et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: A position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J. 2016;37(23):1850–8.

2.     Seferović PM, Polovina M, Bauersachs J, Arad M, Gal T Ben, Lund LH, et al. Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(5):553–76.

3.     Taylor MRG, Carniel E, Mestroni L. Cardiomyopathy, familial dilated. Orphanet J Rare Dis. 2006;1(1):1–8.

4.     Mathew T, Williams L, Navaratnam G, Rana B, Wheeler R, Collins K, et al. Diagnosis and assessment of dilated cardiomyopathy: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract. 2017;4(2):G1–13.

5.     Japp AG, Gulati A, Cook SA, Cowie MR, Prasad SK. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2016;67(25):2996–3010.

6.     Braunwald E. Cardiomyopathies: An overview. Circ Res. 2017;121(7):711–21.

7.     Merlo M, Gentile P, Naso P, Sinagra G. The natural history of dilated cardiomyopathy: How has it changed? J Cardiovasc Med. 2017;18(suppl 1):e161–5.

8.     Fonarow GC, Ziaeian B. Gaps in adherence to guideline-directed medical therapy before defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol. 2016;67(9):1070–3.

9.     Yancy CW, Januzzi JL, Allen LA, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2018;71(2):201–30. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S073510971741641X

10.  Teerlink J, Alburikan K, Metra M, Rodgers J. Acute Decompensated Heart Failure Update. Curr Cardiol Rev. 2014;11(1):53–62.

11.  Ponikowski A del G de TP, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.-1167.

12.  Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2017;70(6):776–803.

13.  Halliday BP, Wassall R, Lota AS, Khalique Z, Gregson J, Newsome S, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet [Internet]. 2019;393(10166):61–73. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32484-X

 

 

Guideline Directed Medical Therapy (GDMT) pada Dilated Cardiomyopathy (DCM)